La césarienne est un mode de naissance très fréquent. Elle n’en demeure pas moins un acte chirurgical réservé à des situations obstétricales précises.
Qu’est-ce que la césarienne ?
La césarienne est une intervention chirurgicale consistant à extraire le nouveau-né par voie abdominale après incision de la paroi abdominale (laparotomie) et de l’utérus (hystérotomie). Elle est pratiquée lorsque la voie basse est impossible ou contre-indiquée. La césarienne est réalisée par un obstétricien, dans un bloc opératoire, sous anesthésie.
Quand a-t-on recours à la césarienne ?
La césarienne peut être pratiquée en cours de travail en cas de :
- échec du déclenchement de l’accouchement
- stagnation de la dilatation du col de l’utérus
- non engagement du bébé à dilatation complète
- souffrance fœtale (indiquée par des anomalies du rythme cardiaque du bébé sur le monitoring)
- mauvaise présentation du bébé
- échec des forceps
- procidence du cordon (passage du cordon ombilical dans le vagin)
- complication maternelle d’une pathologie déjà existante
- un bébé trop gros (macrosomie) avec poids de naissance estimé entre 4500 g et 5000 g (au cas par cas) et supérieur à 4500 g en cas de diabète gestationnel
- suspicion de macrosomie avec antécédents de dystocie des épaules
- un placenta praevia de stade III ou IV
- la présence d’un obstacle à la sortie de l’enfant (kyste de l’ovaire, fibrome)
- une présentation en siège (au cas par cas en fonction de la pelvimétrie, de l’estimation du poids du bébé et de la présentation de sa tête)
- une grossesse gémellaire (au cas par cas)
- antécédent de 3 césariennes ou plus (un utérus cicatriciel n’est pas en soi une indication de césarienne programmée)
- affection cardiaque de la maman qui ne lui permet pas de supporter un accouchement.
La césarienne peut être programmée en amont si l’accouchement par voie basse est impossible ou contre-indiqué, dans ces différentes situations:
Certaines césariennes programmées sont des « césarienne de convenance », c’est-à-dire faites à la demande de la future maman pour différentes raisons (peur de l’accouchement, traumatisme passé, volonté de préserver sa sexualité, etc), mais non justifiées médicalement. Elles doivent être discutées avec l’équipe médicale, qui rappellera à la parturiente les risques inhérents à la césarienne qui demeure une « atteinte au corps ».
La césarienne peut être réalisée avant le travail, en urgence, car la poursuite de la grossesse met en danger la maman et/ou son bébé. Cela arrive en cas de :
- hypertension artérielle sévère, pré-éclampsie, toxémie gravidique
- trouble de la coagulation du sang
- hémorragie maternelle consécutive à un placenta praevia
- décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
- suspicion de rupture utérine
Dans beaucoup de pays, environ 30 % des césariennes sont des césariennes programmées, 50 % sont des césariennes survenant durant le travail et le reste sont réalisées avant le travail.
L’anesthésie en cas de césarienne
En fonction du degré d’urgence de la situation, l’anesthésie sera différente :
- si la mère bénéficiait durant le travail d’une péridurale, celle-ci sera renforcée avec l’injection dans le cathéter déjà en place de doses plus concentrées en anesthésique. On parle alors d’ « extension de la péridurale ».
- si la mère ne bénéficiait pas de la péridurale ou si la césarienne est programmée, une rachianesthésie est réalisée. A la différence de la péridurale dont le produit est injecté dans les nerfs de la moelle épinière, le produit anesthésique est injecté directement dans le liquide qui enveloppe la moelle épinière. La rachianesthésie est donc efficace plus vite, ce qui permet de débuter l’intervention plus rapidement (différence moyenne pondérée = 7,91 minutes de moins.
- dans de rares cas, une anesthésie générale peut être réalisée en cas d’urgence extrême ou de contre-indication à l’anesthésie loco-régionale.
Dans la mesure du possible, l’anesthésie loco-régionale sera toujours privilégiée car elle est associée à une mortalité maternelle plus faible, à une quantité moindre de médicaments nécessaires, à une expérience plus directe de l’accouchement, à un développement plus rapide du lien entre la mère et le nouveau-né, à une perte sanguine plus faible et à un excellent contrôle de la douleur postopératoire avec l’utilisation d’opiacés centraux.
40 % des césariennes sont réalisées sous anesthésie péridurale, 60 % sous rachianesthésie et moins de 5 % sous anesthésie générale.
Les origines de la césarienne
Concernant l’origine du mot « césarienne », les historiens évoquent trois hypothèses. Le mot pourrait venir :
- du latin caedere signifiant « couper »
- du texte romain qui légalisait l’opération, la lex regia, renommé lex caesarea après l’avènement de César
- la naissance de Jules César par voie abdominale. Cette hypothèse semble cependant peu vraisemblable, car la mère de Jules César a survécu à sa naissance… or dans les conditions dans laquelle était pratiquée la césarienne à cette époque, la mort était l’issue certaine pour la mère.
Plusieurs éléments laissent à penser que la pratique existait déjà durant l’Antiquité, mais c’est à la Renaissance que la césarienne telle qu’on l’envisage aujourd’hui sur une femme vivante avec pour but la survie de la maman et de son bébé apparaît. Dans un traité médical daté de 1581, le TraiteÌ nouveau de l’hysteÌrotomotokie ou Enfantement caesarien, François Rousset décrit étape par étape le déroulement de cette opération. Mais à l’époque, l’issue était souvent fatale. Il faut attendre 1850 pour que la césarienne « moderne » soit mise en place. Depuis, la technique s’est constamment améliorée pour atteindre aujourd’hui un risque maternel et fœtal faible, mais demeurant toutefois supérieur à celui d’un accouchement par voie basse.
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