Les trois étapes de l’accouchement

Après 9 mois de patience, le moment tant attendu de la naissance approche et les questions fusent en vous. La rédac vous dit tout de l’accouchement étape par étape : du départ à la maternité à la délivrance, en passant par la dilation, l’expulsion, etc. Vous saurez tout !

Chaque accouchement est unique, et les équipes ont, chacune, leurs habitudes. Certaines sont très interventionnistes (elles vont accélérer le travail en plaçant d’emblée une perfusion d’ocytocine par exemple), d’autres sont plus attentistes (elles surveillent régulièrement la future maman sans forcer les choses). Mais en gros, les protocoles établis en fonction de recommandations officielles se ressemblent d’un établissement à l’autre. Voici donc les différentes étapes de l’accouchement que vous allez vivre, à quelques nuances près, le jour où votre bébé aura décidé de pointer le bout de son nez.

Le départ à la maternité
Vous vous demandez quels sont les signes de l’accouchement qui doivent vous alerter ? Ne vous inquiétez pas « les futures mamans ne se trompent pas, elles comprennent qu’il se passe quelque chose ». Plusieurs cas de figure sont possibles : la poche des eaux, le liquide amniotique se rompt et vous sentez comme de l’eau chaude couler entre vos jambes (quelquefois, c’est en très petite quantité et à peine perceptible…) ; ou bien des contractions se déclenchent et se font de plus en plus intenses et régulières. Elles reviennent toutes les cinq à dix minutes pendant plus d’une heure et demie. Il arrive aussi que la rupture de la poche des eaux et les contractions arrivent en même temps. Pas de précipitation, en tout cas. Rassemblez vos effets personnels, si ce n’est déjà fait, prenez les comptes rendus des examens prénataux et partez tranquillement à la maternité.

Le travail
La dilatation du col
La première phase de l’accouchement, la plus longue, correspond à la phase de dilatation du col de l’utérus, sous l’action des contractions utérines, véritable « moteur » du travail. Les contractions vont agir sur le col via trois mécanismes :

• en augmentant la pression intra-utérine ;
• en appuyant sur le col par l’intermédiaire de la poche des eaux ou de le tête du bébé (ou « mobile fœtal ») ;
• en tirant directement sur le col par l’intermédiaire du segment inférieur et du raccourcissement des fibres utérines.

Le col, un cylindre haut de 3-4 cm à la base, va progressivement se raccourcir, s’effacer (les orifices internes et externes ne forment plus qu’un) puis s’ouvrir pour atteindre la dilatation complète, soit une ouverture de 10-11 cm. Il formera alors avec l’utérus un canal unique.

Cette phase de dilatation se décompose en 3 étapes :

• la phase de latence est la phase de mise en route du travail. Les contractions sont d’abord irrégulières et peu douloureuses, puis se rythment et gagnent en intensité. Ces contractions permettent au col de ramollir, raccourcir puis de s’ouvrir jusqu’à 3-4 cm. Cette phase de latence peut durer quelques heures ; elle est généralement plus longue chez la femme accouchant pour la première fois.
• la phase active. Les contractions sont plus rapprochées, plus longues et plus douloureuses. Cette intensification du travail va permettre au col d’arriver à dilatation (7-8). C’est durant cette phase que peut-être posée la péridurale si la future maman le souhaite.
• la phase de décélération. Parfois appelée « phase de désespérance », cette phase est la plus courte mais la plus difficile car les contractions laissent peu de répit à la maman. Le col arrive à dilatation complète et le bébé entame sa descente.

En salle de travail, la sage-femme pratique régulièrement un toucher vaginal afin de contrôler l’évolution du col. Le bien-être fœtal est également contrôlé de façon continue grâce au monitoring.

La descente et l’engagement dans le bassin
Poussé vers le bas par les contractions, le bébé descend dans le bassin, un « tuyau » de forme coudée et de différents périmètres. Pour franchir ces différents passages, le bébé va devoir adapter sa position tandis que les os du bassin de la femme vont pouvoir bouger et s’écarter grâce à l’hyperlaxité ligamentaire due aux hormones. Selon les femmes et la parité, cette phase de descente peut débuter pendant la dilatation ou à dilatation complète.

La descente du bébé dans le bassin suit différentes étapes :

• phase d’engagement : le bébé franchit le détroit supérieur du bassin. Pour franchir ce passage en forme de coeur, il doit se placer en diagonal afin de bénéficier du plus grand diamètre.
• phase de descente : le bébé descend dans le détroit moyen en se remettant droit, dos en avant, tête fléchie menton contre la poitrine afin de présenter la partie la plus étroite de son crâne et passer l’obstacle des épines sciatiques. Dans le même temps, il effectue une rotation.
• phase de dégagement : le bébé franchit le détroit inférieur du bassin (orifice inférieur du bassin).

La descente du bébé dans le bassin peut durer de 30 à 40 mn à quelques heures dans les cas accouchements les plus difficiles et en fonction de la présentation du bébé et de la position de la maman. Plus elle reste mobile et adapte sa position, notamment en terme de fermeture ou d’ouverture des genoux, plus cette phase d’engagement est facilitée.

L’expulsion
Une fois arrivé au niveau du détroit moyen, le bébé commence à pousser sur le périnée, déclenchant alors chez la maman le réflexe de poussée. Il atteint ensuite le détroit inférieur, et se dirige vers la vulve, tête relevée. Dernier obstacle avant sa sortie : le périnée. Aidé par les poussées de la maman sur les contractions, la tête du bébé va étirer ce faisceau de muscles pour franchir la vulve. Lorsque la tête du bébé est enserrée par cet anneau musculaire, la future maman doit arrêter de pousser afin de ne pas brusquer la sortie du bébé et éviter une déchirure du périnée. Millimètre par millimètre, le gynécologue ou la sage-femme guide la sortie de la tête, puis une fois celle-ci dégagée, la dirige vers le bas pour libérer une épaule, puis vers le haut pour dégager l’autre. Le reste du corps suit ensuite très vite.

La délivrance
Cette dernière étape de l’accouchement correspond à l’expulsion du placenta, des membranes et du cordon ombilical, 15 à 20 minutes après la naissance. Elle se déroule en trois étapes :

• le décollement du placenta : sous l’effet des contractions, le muscle utérin se rétracte, entraînant le décollement du placenta.
• l’expulsion : le placenta est expulsé, aidé par une ou deux poussées de la maman et par la pression de la main de la sage-femme sur le fond utérin. La sage-femme vérifie ensuite que le placenta, les membranes et le cordon sont complets.
• l’hémostase : tous les vaisseaux utéro-placentaires qui nourrissaient jusqu’alors le placenta saignent mais en se contractant, l’utérus resserre ces vaisseaux et les saignements finissent pas diminuer. Cette étape est surveillée de près par la sage-femme afin de détecter tout début d’hémorragie de la délivrance, une complication grave de l’accouchement. C’est pour prévenir ce risque que la femme est systématiquement gardée deux heures en salle de naissance après l’accouchement.

Si le placenta n’est pas complet ou si les saignements sont anormalement importants, une révision utérine est réalisée. Ce geste consiste à introduire une main dans l’utérus afin de vérifier qu’il ne reste aucun fragment de placenta ou membranes.

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